О рациональности лечения зуба по методике Deep Margin Elevation

Сложность лечения кариеса во многом зависит от местоположения кариозной полости. Самый легкий случай – расположение ее на окклюзионной или вестибулярной поверхности зуба.

Кариозная полость, затронувшая лингвальную или апроксимальную поверхность, доставляет стоматологу больше хлопот.

Однако самой сложной, ставящей под вопрос само сбережение зуба, считается клиническая картина, при которой кариозная полость распространяется ниже уровня десны. Нередко такая ситуация возникает с уже пролеченным от кариеса зубом.

Общие сведения

Впервые это методика была описана в 1998 году Дитски и Спреафико (Dietschi and Spreafico), и с тех пор применяется все чаще. Не в последнюю очередь благодаря работе «Deep margin elevation: a paradigm shift» американца Паскаля Магне (Pascal Magne) и итальянца Роберто Спреафико (Roberto Spreafico), опубликованной в 2012 году.

Суть методики DME состоит в прямой реставрации области дефекта, расположенной ниже десны, или, говоря по-другому, поднятии его глубокого края до или выше уровня десенных мягких тканей. В дальнейшем лечение проводится по традиционной методике – только прямая реставрация или реставрация + микропротезирование.

Почему кариозная полость, расположенная ниже уровня десны, требует особого подхода в лечении? В этом случае ее пломбирование (прямая реставрация) осложнено тем, что она контактирует с мягкими тканями пародонта, и лечение по классический методике невозможно.

Прежде необходимо отграничить мягкие ткани и соседние зубы от кариозной полости физическим барьером, то есть матрицей. Последняя решает две основные задачи.

Не допускает увлажнения поля реставрации и исключает попадание пломбировочных материалов в мягкие ткани и, как следствие, развитие в них воспаления.

Очень часто поддесневая локализация кариозной полости сочетается с поражением корня зуба, и требует одновременного эндодонтического лечения.

Показания к применению

При принятии решения проводить прямую реставрацию принимается во внимание, что она требует меньше времени, чем непрямая, и в силу этого контроль влажности должен проводиться меньшее время.

Учитывается также наличие в настоящее время различных матричных систем, позволяющих надежно отграничить кариозную полость от мягких тканей пародонта и соседних зубов.

Положительным аргументом в пользу DME является также ее эстетичность и консервативность, возможность сохранить больший объем здоровых тканей зуба, чем при непрямом способе.

С другой стороны, DME следует применять только в тех случаях, когда имеется возможность контролировать влажность рабочего поля (во избежание снижения адгезии пломбировочных материалов), избежать кровотечения из-под десневой области, вызываемого удалением излишков пломбировочного материала, надежно уплотнить композит при заполнении им дефекта.

Если пренебречь этими моментами, и все же провести DME, из-за микроподтеканий может произойти отслоение пломбы, расцементировка установленных на реставрацию коронок и вкладок/накладок.

Если же все условия для приведения DME выполняются, она дает возможность отказаться от удаления зуба или других, более сложных, трудоемких и длительных способов лечения. Таких как хирургическое или ортодонтическое удлинение коронки.

Основные проблемы техники

Один из вариантов – полоса шириной 2-3 мм, расположенная в зоне цементно-эмалевого перехода. Используются также изогнутые («банановые») матрицы, если их кривизна соответствует кривизне зуба в препарируемой зоне.

При локальных узких и глубокие дефектах могут применяться особые матричные конструкции, называемые «матрица-в-матрице». Одновременно применяют тефлоновые ленты, клинья (редко) и другие средства, обеспечивающие герметичность рабочего поля.

Важную роль в адаптации матрицы играет наличие щечных и язычных структур зуба, на которые она может опереться. В общем, установка матрицы является наиболее сложным моментом DME, которую каждый стоматолог решает с учетом клинической картины и имеющихся средств.

Проведение перед эндодонтической терапией

Если одновременно с DME проводится эндодонтическое лечение, то по возможности первым выполняется DME, а затем эндодонтическое лечение. Такой порядок обеспечивает несколько важных моментов:

• При препарировании кариозных полостей под DME проясняется картина с состоянием зуба. Возможно, при сильном разрушении его придется удалить.
• Если разрушенные корневые каналы имеют перфорации, то DME закрывает их, обеспечивая герметичность, необходимую для последующего их лечения.
• Преэндодонтическая подготовка зуба включает также удаление краев, нависающих над корневым каналом, расширение входа в него.

Эндодонтическое лечение после DME выполняется по традиционной технологии – чистка и обтурация каналов, прямая реставрация коронковой части, при необходимости микропротезирования вкладками, накладками или коронками.

Используемые материалы

В качестве реставрационного материала при методике DME используются в основном светоотверждаемые композиты. Первоначально прямая реставрация уходящего в десну дефекта была разработана именно с учетом их использования.

Не в последнюю очередь благодаря тому, что покрывающие прямую реставрацию коронка или вкладка хорошо адгезируют к композиту.

При DME возможно использование традиционных цементов (СИЦ или цинк-фосфатных) и амальгамы. Цементы в некоторых отношениях даже превосходят композиты – их излишки легче удаляются после полимеризации, они не так, как композиты, чувствительны к нарушению изолированности зуба.

Однако с них труднее снять хороший оттиск, который может понадобиться при установке микропротезов после прямой реставрации.

Сравнение с техникой удлинения коронки

Удлинение коронки является альтернативой DME. Оно может проводиться двумя способами:

• хирургическим – путем удаления мягких тканей десны и верхней части альвеолярного отростка;
• ортодонтической экструзией – «вытяжением» зуба с помощью ортодонтических устройств.

Оба способа сравнительно дорогие, сложные и длительные (ортодонтическая экструзия). При хирургическом удлинении коронки пациент может испытывать постоперационный дискомфорт и потерю десневого прикрепления.

Кроме этого, применение этих методик не всегда возможно из-за анатомических особенностей пациента – местоположения края коронки, близости имплантов и соседних зубов, особенностей бифуркации, формы корней, общемедицинских противопоказаний.

По сравнение с ними DME проще в исполнении, менее травматично, занимает меньше времени и дешевле, обеспечивая практически тот же или даже лучший результат.

Негативные аспекты

Технология DME имеет два основных недостатка. Первый заключается в том, что коронка или вкладка, установленная на прямую реставрацию, не опирается (как это должно быть в норме) на твердые ткани зуба, а нависает над мягкими тканями. Образуются два края – реставрации и микропротеза.

Но этот недостаток не настолько серьезен, чтобы быть причиной отказа от DME. Материал прямой реставрации неплохо адаптируется к десневому краю, и согласно статистике сохраняет хорошее состояние даже через 10-12 лет.

Второй недостаток состоит в нарушении биологической ширины зуба, что может приводить к воспалению пародонта. Однако согласно имеющей информации DME не оказывает значительного негативного воздействия на пародонт, и в подавляющем большинстве случаев не приводит к воспалению. При условии, что процедура была проведено грамотно.

В качестве профилактической меры воспаления пародонта пациенту рекомендуется пользоваться межзубными ершиками для качественного ухода за областью реставрации.

В видео представлен процесс лечения зуба по описываемой методике.

Выводы

В определенных клинических случаях DME считается наиболее правильным решением. Непрямая реставрация, проведенная в ее рамках и с соблюдением технологии, может успешно выполнять свою функцию в течение длительного времени. В некоторых случаях, при глубоких дефектах DME является единственным способом сохранения зуба.

Перед лечением пациент должен быть поставлен в известность об особенностях этого метода, его преимуществах, недостатках и возможных последствиях.

После проведения DME он должен быть проинформирован о важности хорошего ухода за реставрированным зубом, необходимости использовать межзубные ершики для качественной очистки области реставрации.

похожие статьи