Чем грозит повреждение нижнечелюстного нерва при имплантации зуба?

Согласно статистике повреждение нижнего альвеолярного нерва (НАН) при имплантации зубов случается не так уж редко.

Как проявляются и чем грозят подобные неврологические осложнения стоматологического лечения, мы расскажем в нашей публикации.

Процент вероятности

Нижнечелюстной нервный пучок является частью тройничного нерва, обеспечивающего чувствительность лицевых и внутриротовых тканей, сокращение жевательных и некоторых других мышц лица и зубочелюстного аппарата. Он содержит двигательные и чувствительные волокна и ядра, то есть относится к смешанному типу.

Один из трех окончаний нерва расположен в канале НЧ и называется нижнечелюстным (нижним альвеолярным) нервом.

Статистика травмирования нервов при имплантации очень вариабельна. Она может включать те операции, которые были выполнены давно, без применения современных технологий.

Последние исследования результатов имплантаций, проведенных по современным протоколам, свидетельствуют, что частота случаев возникновения при имплантации не превышает 3%, при этом лишь 1,7% заканчивается постоянной невропатией.

Некоторые стоматологи считают, что эти данные занижены, а в действительности процент повреждения нижнечелюстного нерва приближается к 30%. Но даже эти, казалось бы, невысокие значения являются достаточным основанием, чтобы уделять риску повреждения НАН при имплантации самое серьезное внимание.

Причины возникновения

Нижнечелюстной нервный пучок может повреждаться не только в результате имплантации, но и в ходе других лечебных действий:

1. При удалении дистопированных (неправильно расположенных) «восьмерок» нижней челюсти.
2. При выходе пломбировочного материала в канал с НАН.
3. Вследствие ошибок при проводниковом обезболивании.
4. При инфекционных процессах в периапикальной области нижней челюсти.

Однако чаще всего повреждение НАН происходит, все же, при установке имплантов.

Первые признаки

Симптоматика поражения нижнечелюстного нерва проявляется в виде дискомфортных ощущений в области иннервации – нижняя губа, зона ментального отверстия, оболочка десен и щек до границ второго моляра.

Поражение НАН может проявляться:

• парестезией – видоизменением чувствительности, не являющейся неприятной (отсутствует боли при уколе иглой и др.);
• дизестезией – дискомфортным изменением чувствительности («мурашки», боль в области пораженного нерва);
• анестезией – полной потерей чувствительности.

Язычный нерв относят к нижнечелюстному. Он проходит в зоне жевательных зубов в десенных тканях с язычной стороны. Чаще всего повреждается при удалении зубов мудрости ( до 2,1% случаев).

Поражение этого нерва при установке имплантов происходит довольно редко, но если это случилось, может наблюдаться следующая симптоматика:

• Обильное слюнотечение.
• Непроизвольное прикусывание языка.
• Изменение речи.
• Изменение или полная потеря вкуса.
• Постоянное жжение языка.
• Нарушение глотания.
• Онемение слизистой десны и языка.

Около 90% травм язычного нерва самоизлечиваются на 7-10 неделе после возникновения.

Классификация проявлений

Согласно классификации англичанина Седдона, травмы тройничного нерва подразделяются на следующие виды:

1. Невропраксия. Обратимые травмы нервных волокон. Их оболочка не страдает, дегенерация не развивается. Через несколько недель после начала лечения чувствительность восстанавливается.
2. Аксонотмезис. Также обратимое поражение, требующее более интенсивного и длительного лечения, чем невропраксия – 3-6 месяцев. Отмечается повреждение волокон и развитие дегенерации.
3. Невротмезис. Наиболее сильное повреждение, при котором затрагиваются все нервные структуры, соединительные оболочки, волокна. В проблемной области образуется рубцовая ткань. Этот процесс необратим, для лечения необходима операция.

По классификации ВОЗ поражение НАН подразделяются на 5 категорий:

• травма или компрессия, оставляющая нервы неизменными;
• отечность нерва;
• разрыв;
• полный разрыв;
• посттравматический фиброз.

Способы оценки сложности случая

При диагностировании неврологических нарушений используются два вида диагностических исследований:

• механоцептивные, регистрирующие ответ тканей на стимуляцию и механическое действие;
• ноцицептивные, определяющие восприятие боли.

Механоцептивная чувствительность определяется с помощью 2-х тестов:

• Двухточковое раздражение. Щупом, имеющим две ножки с изменяющимся положением друг относительно друга с шагом 2 мм, прикасаются к исследуемой области. Увеличение расстояние между ножками производится до того времени, когда пациент теряет способность ощутить каждый кончик щупа по отдельности.
• Тест кисточкой. Больному легко проводят кисточкой по губе, и просят указать направление движения.

Ноцицептивная чувствительность определяется:

• с помощью булавки (делается укол с целью определения ощущения боли);

• температурным тестом (прикасаются льдом или нагретой до 43°C ручкой зеркала и выясняют, различает пациент холод и тепло или нет).

Дефицит вкусовых ощущений проверяют с помощью ватного диска с солью/сахаром.

Все симптомы неврологических поражений должны быть задокументированы, зоны нейросенсорного дефицита измерены и обозначены с точностью до 1 мм. Это нужно для объективного мониторинга результатов лечения.

Концепция лечения

При появлении боли и сенсорных нарушений сразу после имплантации могут применяться следующие тактики:

• Наблюдение за пациентом с целью отслеживания динамики изменений с определенным интервалом времени – 2, 3, 4 и 6 месяцев.
• Медикаментозное лечение.
• Удаление или вывинчивание на несколько оборотов импланта.
• Направление на микрохирургическое вмешательство.

Строгих рекомендаций и протоколов, как поступать в каждом конкретном случае, не существует. Тактику лечения врач выбирает самостоятельно в соответствии со своим опытом и знаниями.

Но считается, что если хирургическое вмешательство не осуществлено в течение года после операции, в дальнейшем оно бесполезно. В случае сомнений могут проводиться консультации с врачами других специальностей, прежде всего с неврологом.

Лекарственная терапия

Медикаментозное лечение включает:

• обезболивающие препараты (обычно ибупрофен в дозировке, учитывающей уровень боли);
• блокаторы водородной помпы;
• глюкокортикостероиды в качестве противовоспалительных средств (по 8-12 мг в течение 5-7 дней);
• средства для терапии сенсорной недостаточности с невропатической болью.

Удаление импланта

Критическое время лечения составляет 3 месяца. Если в течение этого периода улучшения не последовало, то в дальнейшем успех маловероятен. Это объясняется тем, именно в такой временной период происходят необратимые изменения нервной системы человека.

Хирургическое лечение

Если медикаментозное лечение и удаление имплантата не помогло, пациент направляется к хирургу для оперативного вмешательства. Показания к хирургическому лечению:

• точно установленное пересечение нерва;
• устойчивое нарушение чувствительности, создающее дискомфорт для пациента в течение 3 месяцев;
• боль, вызванная защемлением НАН.

На исход хирургического вмешательства влияют следующие факторы:

• время, разделяющее повреждение и операцию;
• тип и выраженность;
• характер кровоснабжения в проблемной области;
• правильный подбор и подготовка трансплантата;
• наличие зон натяжения;
• общее здоровье и возрастная группа больного;
• навыки хирурга.

При поражении НАН в результате имплантации, перед врачом нередко встает дилемма – удалять имплантат, вызывающий легкую парестезию без боли, или не удалять.

Удаление может не привести к успеху – тогда зачем удалять? Но если не удалять, может сформироваться травматическая неврома (утолщение или опухоль в центральной области нервного пучка), которая потребует уже хирургического вмешательства.

Выбор тактики лечения необходимо согласовать с пациентом и оформить его согласие документально во избежание в дальнейшем предъявления иска.

Прогноз специалистов

Прогноз при лечении поражения нижнечелюстного нерва неопределенный. По разным данным успешное с улучшением неврологической симптоматики, микрохирургическое вмешательство составляет от 55% до 82%.

При тяжелом повреждении нервов полного восстановления не происходит.

Некоторые специалисты считают, что успех микрохирургии при лечении нижнечелюстных нервов переоценен. По мнению скептиков, во многих случаях после операции признаки осложнения (боль, анестезия, дизестезия и пр.) сохраняются.

Меры профилактики

Основной мерой профилактики является полное, правильное обследование зубочелюстного аппарата перед имплантацией. Должно быть установлено точное положение нижнечелюстного нерва, и если есть риски, должны быть приняты меры, исключающие это.

Высокая квалификация врача, знание им топографии челюстно-лицевой системы, места прохождения нервных стволов, хорошее владение проводниковой анестезией также является фактором, исключающим возникновение патологии.

Профилактические мероприятия для недопущения травматической невропатии:

• Правильный выбор систтемы для имплантации.
• Исчерпывающая диагностика с применением КТ, построением трехмерной модели челюстей, изготовлением хирургического шаблона.
• Правильное планирование операции.
• Подтверждение перед имплантацией пути нижнечелюстного альвеолярного нерва в соответствие с рентгенограммой.
• Обеспечение расстояния в 2 мм между сверлом (имплантом) и нервом. При необходимости нужно использовать более короткие имплантаты. Необходимо учитывать, что длина сверла, указанная в маркировке, дана без учета его кончика длиной 0,4-1,5 мм.
• Использование стопперов, ограничивающих величину погружения сверла в кость.
• Недопущение избыточного усилия при сверлении и установке импланта.
• Проявление осторожности при имплантации в области жевательных зубов нижней челюсти во избежание повреждения язычного нерва.

Врач обязан иметь информированное согласие пациента на имплантацию. В документе должна содержаться информация о предоперационной нейросенсорной чувствительности, чтобы исключить уже имеющиеся патологии нервов.

В видео представлена схема перемещения нижнечелюстного нерва при имплантации зубов.

Отзывы

А сталкивались ли вы при стоматологическом лечении с повреждением нижнечелюстного нерва? Если да, обязательно поделитесь с нами вашим опытом, оставьте свой отзыв внизу страницы.

похожие статьи